Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: ПК
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата областного
единовременного пособия
при рождении ребенка"
(с изменениями от 9 февраля 2022 г.)

                       Начальнику управления  социальной защиты населения
                       __________________________________________________
                             (муниципальный район, городской округ)
                       от _______________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также
                           статус лица (мать, отец, усыновитель, опекун)
                       _________________________________________________,
                         (сведения о документе, удостоверяющем личность
                            заявителя (вид документа, удостоверяющего
                           личность, серия и номер документа, кем выдан
                                   документ, дата его выдачи)
                       _________________________________________________,
                         (сведения о документе, удостоверяющем личность
                         другого родителя (усыновителя) (вид документа,
                       удостоверяющего личность, серия и номер документа,
                              кем выдан документ, дата его выдачи)
                       зарегистрированной(-ого) по адресу:_______________
                       _________________________________________________,
                        (почтовый индекс, наименование региона, района,
                        города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                    дома, корпуса, квартиры)
                       место фактического проживания ____________________
                       _________________________________________________,
                         (почтовый индекс, наименование региона, района,
                         города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                    дома, корпуса, квартиры)
                       второй родитель зарегистрирован по адресу:
                       __________________________________________________
                        (почтовый индекс, наименование региона, района,
                           города, иного населенного пункта, улицы,
                                номера дома, корпуса, квартиры)
                       адрес электронной почты _________________________,
                       ИНН заявителя,  другого   родителя   (усыновителя)
                       ребенка
                       _________________________________________________,
                        СНИЛС заявителя, другого родителя (усыновителя)
                       _________________________________________________,
                       телефон (с указанием кода) _______________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне областное единовременное пособие  при   рождении
(усыновлении) ребенка:___________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, страховой номер
               индивидуального лицевого счета - при наличии)

     Сообщаю, что (на дату подачи заявления):

Семейное положение
(нужное отметить галочкой)

Сведения из актовой записи
(номер и дата актовой записи)

___ | с отцом (матерью) ребенка (детей) состою в браке; |
___ | брак расторгнут; |
___ | в брак не вступал(а); |
___ | являюсь опекуном ребенка (детей). |

     В составе семьи имею детей:

N 
п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения

Степень родства

Сведения из актовой записи о рождении детей
(номер и дата актовой записи)

1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |
... | | | |

     Для назначения пособия представляю следующие документы (сведения):

N 
п/п

Наименование документов

Количество
листов

1. | Сведения о документе, удостоверяющем личность |
2. | Свидетельство о рождении ребенка (детей) |
3. | Документы, выданные уполномоченными органами (организациями), о регистрации заявителя, супруга (супруги) заявителя и несовершеннолетних детей по месту жительства (месту пребывания) |
4. | Решение суда об усыновлении ребенка |
Дополнительно представляю следующие документы: |
5. | Справка о неполучении пособия раздельно проживающим родителем |
6. | Иные документы (сведения) |

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
     Я предупрежден(а) о полной  материальной  ответственности  в  случае
представления  недостоверных   сведений,   влияющих  на  право  получения
пособия.
     Прошу перечислить пособие через:
┌─┐
└─┘ БАНК ________________________________________________________________
           (наименование банка и номер отделения кредитной организации)
НА СЧЕТ N _______________________________________________________________
Реквизиты банка: БИК ______ ИНН ______ КПП _______
┌─┐
└─┘ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N __________________________________________
                                      (номер почтового отделения)

"____"_________20___ г.                             _____________________
                                                     (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист управления             ______________ /______________________/
социальной защиты населения