Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты, назначаемой в случае
рождения третьего ребенка и (или)
последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет"
(с изменениями от 30 апреля, 24 декабря 2020 г., 
13 июля 2021 г.)

                      Начальнику Управления социальной защиты населения
                      _________________________________________________
                           (муниципальный район, городской округ)
                      от ______________________________________________
                      ________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также
                        статус лица (мать, отец, усыновитель, опекун))
                      _________________________________________________
                      ________________________________________________,
                       (сведения о документе, удостоверяющем личность
                          заявителя (вид документа, удостоверяющего
                         личность, серия и номер документа, кем выдан
                                 документ, дата его выдачи))
                      ________________________________________________,
                       (сведения о документе, удостоверяющем личность
                       другого родителя (усыновителя) (вид документа,
                           удостоверяющего личность, серия и номер
                       документа, кем выдан документ, дата его выдачи))
                      зарегистрированной(-ого) по адресу:______________
                      ________________________________________________,
                          (почтовый индекс, наименование региона,
                       района, города, иного населенного пункта, улицы,
                               номера дома, корпуса, квартиры)
                      место фактического проживания ___________________
                      ________________________________________________,
                       (почтовый индекс, наименование региона, района,
                       города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                   дома, корпуса, квартиры)
                      второй родитель зарегистрирован по адресу:
                      _________________________________________________
                       (почтовый индекс, наименование региона, района,
                       города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                   дома, корпуса, квартиры)
                      адрес электронной почты ________________________,
                      ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя)
                      ребенка ________________________________________,
                      СНИЛС заявителя, другого родителя (усыновителя)
                      ребенка ________________________________________,
                      телефон (с указанием кода) ______________________

                              Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в случае рождения
третьего и (или) последующего ребенка на ______________________________
_______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, страховой номер
              индивидуального лицевого счета - при наличии)
     Сообщаю, что (нужное отметить галочкой и подчеркнуть в строке):

	с отцом (матерью) ребенка (детей) состою в браке;	
	брак расторгнут;	
	в брак не вступал(а);	
	являюсь опекуном ребенка (детей);	
	отец ребенка (детей) проходит военную службу по призыву;	
	отец (мать) ребенка (детей) отбывает наказание в виде лишения свободы;	
	отец (мать) ребенка (детей) находится в розыске.	

     Ежемесячная выплата ранее назначалась в УСЗН ____________________,
                             (муниципального района, городского округа)
не назначалась.
     Состав семьи,  учитываемый  при  назначении  ежемесячной  денежной
выплаты:

N 
п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Сведения из актовой записи о рождении детей, заключении (расторжении) брака	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					

     Для назначения ежемесячной выплаты представляю следующие документы
(сведения):

N 
п/п	Наименование документов	Количество листов	
1.	Копия документа, удостоверяющего личность		
2.	Копии свидетельств о рождении детей		
3.	Копия акта органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (при обращении опекуна)		
4.	Документы, подтверждающие доход каждого члена семьи за расчетный период, для определения среднедушевого дохода семьи либо документы, подтверждающие отсутствие дохода семьи, а также документы, подтверждающие принадлежность граждан к категориям лиц, указанным в абзацах седьмом - четырнадцатом пункта 5 Административного регламента		
	Дополнительно представляю следующие документы:		
5.	Иные документы в соответствии с пунктами 11, 12 Административного регламента		
			
     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
     Обязуюсь  сообщить   в  орган   социальной защиты не позднее чем в
десятидневный   срок  о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты   ежемесячной   денежной   выплаты  (лишение  либо  ограничение
родительских  прав,   определение   ребенка  на  полное государственное
обеспечение,   изменение   доходов   семьи,   дающих право на получение
ежемесячной денежной выплаты, выезд за пределы района (города, области)
на постоянное место жительства, прекращение розыска одного из родителей
ребенка и другие обстоятельства).
     Я    предупрежден(-а)   о    полной    материальной   и  уголовной
ответственности в случае представления недостоверных сведений о составе
семьи и размере дохода семьи.
     Прошу перечислить пособие через:
банк __________________________________________________________________
       (наименование банка и номер отделения кредитной организации)
на счет N _____________________________________________________________
реквизиты банка: БИК __________ ИНН _____________ КПП _________________
отделение почтовой связи N ____________________________________________
                                   (номер почтового отделения)
"___"_____________ 20__ г. ______________________
                            (подпись заявителя)
     Рег. N __________ от "___"____________ 20__ г.

Специалист управления ______________/___________________________/
                         (подпись)            (Ф.И.О.)

-----------------------------------------------------------------------
                            (Линия отрыва)

                    Расписка-уведомление N _______

     Заявление и документы от _____________________________________ для
                   (указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)
назначения ежемесячной денежной выплаты на ____________________________
_______________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)
приняты ___________ 20__ г. Заявление зарегистрировано за N __________.
         (указать дату)
Специалист Управления __________________/______________________
                          (подпись)            (Ф.И.О.)